私募投資基金投資者風險問卷調查內(nèi)容與格式指引（個人版）
[格式示例如下，問卷調查須包含但不限于以下內(nèi)容]
投資者姓名：____________ 填寫日期：_____________
風險提示：私募基金投資需承擔各類風險，本金可能遭受損失。同時，私募基金投資還要考慮市場風險、信用風險、流動性風險、操作風險等各類投資風險。您在基金認購過程中應當注意核對自己的風險識別和風險承受能力，選擇與自己風險識別能力和風險承受能力相匹配的私募基金。
以下一系列問題可在您選擇合適的私募基金前，協(xié)助評估您的風險承受能力、理財方式及投資目標。
請簽字承諾您是為自己購買私募基金產(chǎn)品【 】
請簽字確認您符合以下何種合格投資者財務條件：
符合金融資產(chǎn)不低于300萬元（金融資產(chǎn)包括銀行存款、股票、債券、基金份額、資產(chǎn)管理計劃、銀行理財產(chǎn)品、信托計劃、保險產(chǎn)品、期貨權益等）【 】
符合最近三年個人年均收入不低于50萬元【 】
問卷調查應至少涵蓋以下幾方面：
一、 基本信息，包含身份信息、聯(lián)系方式、年齡（了解客戶對收入的需要和投資期限）、學歷（了解客戶的專業(yè)背景）、職業(yè)（了解客戶的職業(yè)背景）等。
樣題：
1、您的姓名【 】 聯(lián)系方式【 】
證件類型【 】 證件號碼【 】
2、您的年齡介于
A 18-30歲
B 31-50歲
C 51-65歲
D 高于65歲
3、你的學歷
A 高中及以下
B 中?；虼髮?/p>
C 本科
D 碩士及以上
4、您的職業(yè)為
A 無固定職業(yè)
B 專業(yè)技術人員
C 一般企事業(yè)單位員工
D 金融行業(yè)一般從業(yè)人員
二、 財務狀況（了解金融資產(chǎn)狀況、最近三年個人年均收入、收入中可用于金融投資的比例等信息）。
樣題：
1、您的家庭可支配年收入為（折合人民幣）？
A 50萬元以下
B 50—100萬元
C 100—500萬元
D 500—1000萬元
E 1000萬元以上
2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投資（儲蓄存款除外）的比例為？
A 小于10%
B 10%至25%
C 25%至50%
D 大于50%
三、 投資知識（了解客戶對于金融投資知識的掌握，如由專業(yè)機構或行業(yè)協(xié)會組織金融知識的培訓及相關測評，通過測評的可認為客戶為該類投資的專業(yè)投資者）及投資經(jīng)驗（了解客戶對于各類投資的參與情況，如客戶曾投資經(jīng)歷10年以上，或投資過期權、私募基金等高風險產(chǎn)品，同時了解客戶的風險偏好）。
樣題：
1、 您的投資知識可描述為：
A. 有限：基本沒有金融產(chǎn)品方面的知識
B. 一般：對金融產(chǎn)品及其相關風險具有基本的知識和理解
C. 豐富：對金融產(chǎn)品及其相關風險具有豐富的知識和理解
2、您的投資經(jīng)驗可描述為：
A、 除銀行儲蓄外，基本沒有其他投資經(jīng)驗
B、 購買過債券、保險等理財產(chǎn)品
C、 參與過股票、基金等產(chǎn)品的交易
D、 參與過權證、期貨、期權等產(chǎn)品的交易
3、您有多少年投資基金、股票、信托、私募證券或金融衍生產(chǎn)品等風險投資品的經(jīng)驗？
A、沒有經(jīng)驗
B、少于2年
C、2至5年
D、5至10年
E、10年以上
四、投資目標（了解客戶的投資需求及對投資收益成長性的要求）
樣題：
1、您計劃的投資期限是多久？
A、1年以下
B、1至3年
C、3至5年
D、5年以上
2、您的投資目的是？
A、資產(chǎn)保值
B、資產(chǎn)穩(wěn)健增長
C、資產(chǎn)迅速增長
五、風險偏好（了解客戶的風險承受能力，包括年齡、財務狀況、投資知識、投資經(jīng)驗、愿意接受的投資期限、投資目標等及風險偏好）。
樣題：
1、以下哪項描述最符合您的投資態(tài)度？
A、厭惡風險，不希望本金損失，希望獲得穩(wěn)定回報
B、保守投資，不希望本金損失，愿意承擔一定幅度的收益波動
C、尋求資金的較高收益和成長性，愿意為此承擔有限本金損失
D、希望賺取高回報，愿意為此承擔較大本金損失
2、假設有兩種投資：投資A預期獲得10%的收益，可能承擔的損失非常??；投資B預期獲得30%的收益，但可能承擔較大虧損。您會怎么支配您的投資：
A、 全部投資于收益較小且風險較小的A
B、 同時投資于A和B，但大部分資金投資于收益較小且風險較小的A
C、 同時投資于A和B，但大部分資金投資于收益較大且風險較大的B
D、 全部投資于收益較大且風險較大的B
3. 您認為自己能承受的最大投資損失是多少？
A. 10%以內(nèi)
B. 10%-30%
C. 30%-50%
D. 超過50%
[私募基金投資者風險識別能力和承擔能力分為保守型、穩(wěn)健型，平衡型，成長型、進取型等五大類，對應分值表由機構自行制定]
投資者風險評估結果確認書：（募集機構填寫）
以上問題的總分為100分，根據(jù)您所選擇的問題答案，您對投資風險的整體承受程度及您的風險偏好總得分為： _______分。
根據(jù)投資者風險承受能力評估評分表的評價，您的風險承受能力為：xx(機構根據(jù)評級方式自己填寫)，適合您的基金產(chǎn)品評級為xx(機構根據(jù)評級方式自己填寫)。
聲明：本人已如實填寫《私募基金投資者風險問卷調查（個人版內(nèi)容與格式指引）》，并了解了自己的風險承受類型和適合購買的產(chǎn)品類型。
投資者簽字：
日期：
經(jīng)辦員簽字：
日期：
募集機構（蓋章）：
日期：
幫助支持
